بیمه درمان تکمیلی

معرفی

این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و … ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.
پوشش‌های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.
بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه آن توسط بیمه‌گذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می‌شود.
آیین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 24/05/1391 می‌باشد که موضوع این بیمه‌نامه پرداخت آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول ( مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق‌شده در بیمه‌نامه، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی می‌باشد.
گروه بيمه‌شدگان
الف) كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار و اعضاي خانواده‌شان كه بيمه‌گذار آن‌ها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آن‌ها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.(تعداد نفرات بایستی حداقل 50 نفر باشد)
تبصره- بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بیمه کند.
ب) ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از۵۰‌ درصد اعضاي گروه به ‌طور هم‌زمان بيمه شوند.
* اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه‌شده اصلی است.
* منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تامین اجتماعی و خدمات درمانی و…) باشند.
* حداكثر سن بيمه‌شده براي گروه‌هاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و براي سن بيش از ۶۰ سال، بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بيمه اضافي امكان‌پذير است.
هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:
الف) پوشش‌هاي اصلی (پايه) :
1. جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
2. هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)
3. هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط ‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.
ب) پوشش‌هاي اضافي:
بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
1. افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
2. هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.
۱ـ۲ـ در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲ـ۲ـ دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳. هزينه‌هاي پاراكلينيكي به‌این ‌ترتيب قابل پوشش است:
3ـ1ـ جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي‌، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ2ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۳ـ۳ـ جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ4ـ جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.
3ـ5ـ جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
تبصره- هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بیمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.
3ـ6ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
3ـ7ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۴. جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط ‌به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه‌شده.
۵. جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگي و در‌رفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پيوست ذکر می‌شود.
۶. جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۷. هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.
۸. هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.
مدت بیمه‌نامه
مدت بيمه‌نامه يك‌سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضای آن با توافق طرفين در بيمه‌نامه درج مي‌شود.
استثنائات
هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:
۱. اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
۲. عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳. سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج
۴. ترك اعتياد
۵. خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه‌شده
۶. حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان
۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح
۸. فعل و انفعالات هسته‌اي
۹. هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر
۱۰. هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر
۱۱. جنون
۱۲. جراحي لثه
۱۳. لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر
۱۴. جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵. هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي
۱۶. رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
۱۷. كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

راهنمای خرید
-تکمیل فرم پیشنهاد درمان تکمیلی
-بررسی توسط بیمه گر و ارائه نرخ کارشناسی
-موافقت بیمه گذار با مبلغ حق بیمه
-صدور بیمه نامه درمان گروهی و شروع خدمات

دریافت خسارت
نحوه دریافت خدمات بیمارستانی
الف) در صورتی که محل بستری یکی از بیمارستان‌های طرف قرارداد شرکت بیمه دی باشد:
بیمه‌شده می‌تواند با معرفی‌نامه بیمه دی به بیمارستان مراجعه نماید.
ب) در صورتی که محل بستری در سایر بیمارستان‌ها (غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه دی) باشد:
پس از ترخیص و تسویه حساب، همه مدارک بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان و گواهی پزشک را برای شرکت بیمه دی ارسال نمائید. هزینه‌های فوق برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستانهای طرف قرارداد هم درجه و فرانشیز مربوطه محاسبه و پرداخت می‌گردد.
در صورت عدم درج حق‌الزحمه پزشکان در صورتحساب، این مبلغ بر اساس مفاد قرارداد با آن مراکز و یا مراکز هم‌درجه تامین می‌گردد.
در صورت عدم قرارداد بیمارستان با بیمه‌گر پایه، بیمه‌شده ابتدا باید با اصل پرونده به بیمه‌گر پایه خود مراجعه و پس از دریافت سهم آن، کپی برابر اصل مدارک همراه با گواهی مبلغ پرداختی تحویل شرکت بیمه دی شود.
مدارک مورد نیاز برای پرداخت هزینه‌های بیمارستانی
1. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان با ذکر تاریخ ورود و خروج، نام ونام خانوادگی ومشخصات بیمار
2. گواهی پزشک معالج مبنی برنوع بیماری و علت بستری
3. دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی
4. گزارش شرح عمل یا بیماری به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده
5. گواهی پزشک بیهوشی (گزارش بیهوشی) همراه با مهر دکتر بیهوشی در صورت عمل جراحی
6. گواهی پزشکان مشاوره
7. اصل صورتحساب ریز آزمایشات، دارو، لوازم مصرفی و رادیولوژی و… ممهور به مهر بیمارستان
8. دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی
9. خلاصه پرونده
10. در صورت استفاده از پروتز ویا هر گونه جسم خارجی در حین عمل میبایست فاکتور ارائه‌شده ممهور به مهر شرکت تجهیزات پزشکی خریداری‌شده، پزشک معالج و پزشک جراح به همراه تاییدیه اتاق عمل باشد ونام وسیله در شرح عمل نیز قید و گرافی قبل وبعد از عمل نیز ارائه گردد.
11. اصل قبوض پرداختی
12. سایر مدارک ارائه‌شده توسط بیمارستان
13. سایر مدارک به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
توجه مهم
1.اعمال جراحی که نیاز به تایید پزشک معتمد، قبل از عمل جراحی دارند:
جهت انجام اعمال جراحی مندرج در ذیل و قبل از انجام عمل جراحی و به منظور اخذ تایید از پزشک معتمد بیمه‌گر،ضمن در دست داشتن مدارک مورد نیاز با مسئولین شرکت بیمه دی هماهنگی لازم را انجام دهید:
جراحی‌های بینی: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری + کلیشه و گزارش سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی (جراحی زیبایی رینوپلاستی در تعهد نمی‌باشد.)
رفع عیوب انکساری چشم(لیزیک): گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری + برگه اپتومتری با ذکر نمره چشم کامپیوتری
جراحی چشم شامل افتادگی پلک، استرابیسم(انحراف چشم): گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر + گزارش پریمتری
هرنی شکمی: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر + سونوگرافی
کلیه جراحی‌های پلاستیک: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک معتمد بیمه‌گر
جراحی‌های چاقی مفرط: معاینه بالینی توسط پزشک معتمد
بیماری‌های اعصاب و روان: گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع و علت بیماری (با مهر پزشک مربوطه)
2. نحوه دریافت خدمات پاراکلینیکی:
الف) در صورتی که محل مراجعه یکی مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دی باشد:
بیمه‌شده می‌تواند با معرفی‌نامه بیمه دی به بیمارستان مراجعه نماید.
ب) در صورتی که محل مراجعه سایر مراکز درمانی (غیر طرف قرارداد باشرکت بیمه دی) باشد:
جهت دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی ارائه مدارک زیر الزامی است:
1. دستور پزشک معالج مبنی بر انجام هزینه سرپایی و تشخیصی ممهور به مهر پزشک
2. اصل قبض رسید صندوق و یا فاکتور هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی
3. تصویر نتیجه و یا جواب هزینه سرپایی و تشخیصی
سوالات
1.فرانشیز چیست؟
سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است که ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه، تعيين مي‌شود. به عنوان مثال اگر در یکی از طرح‌های بیمه تکمیلی ۱۰ درصد فرانشیز وجود داشته باشد، به این معنی است که ۹۰ درصد هزینه‌های پزشکی را شرکت بیمه پرداخت می‌کند و پرداخت ۱۰ درصد آن به عهده بیمه‌گذار است.
2. دوره انتظار چیست؟
مدت زماني است که در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد. به عنوان مثال پوشش هزینه‌های زایمان دوره انتظاردارد و این مدت بستگی به تعداد بیمه‌شدگان هر قرارداد دارد اگر تعداد بیمه‌شدگان کمتر از 250 نفر باشد دوره انتظار 9 ماه یعنی از تاریخ شروع بیمه تا مدت 9 ماه شرکت بیمه تعهدی راجع به پرداخت هزینه‌های زایمان ندارد و اگر تعداد بیمه‌شدگان بین 250 تا 1000 نفر باشد این دوره 6 ماه و در صورتیکه تعداد بیمه‌شدگان بیشتر از 1000 نفر باشند دوره انتظار حذف خواهد شد. ضمنا در صورت تمدید قرارداد در سال دوم دوره انتظار برای افرادی که در قرارداد سال قبل بوده‌اند حذف میگردد.
3. دلیل تفاوت قیمت بیمه تکمیلی در شرکت‌های مختلف بیمه چیست؟
یکی از عوامل اصلی تعیین کننده قیمت بیمه تکمیلی، میزان پوشش‌ها و سقف تعهدات درمانی در این بیمه می‌باشد.
یعنی وقتی بیمه تکمیلی را با حق بیمه بالایی خریداری می‌کنید، معمولا به این معنی است که بیمه تکمیلی شما پوشش‌ها و سقف تعهدات بالاتری داشته و شما می‌توانید استفاده بیشتر و بهتری از آن داشته باشید.
به عنوان مثال در یک بیمه تکمیلی ارزان‌، پوشش هزینه‌های بستری تا سقف ۳ میلیون تومان ارائه می‌شود و در یک بیمه تکمیلی با قیمت بالاتر، سقف این پوشش ۳۰ میلیون تومان است.
4.آیا بیمه تکمیلی هزینه درمان خارج از کشور را پرداخت می‌کند؟
بله در صورتیکه سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه‌های انجام شده را تایید نماید تا سقف تعهدات بیمه‌نامه خسارت بطور کامل پرداخت می‌شود و در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه‌ها محاسبه و پرداخت می‌شود.
ماده 13 شرایط عمومی بیمه تکمیلی : بیمهشدگانی که به‌ علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌ احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

5.نحوه فسخ قرارداد چگونه است؟
درصورتي‌که بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد، در‌اين‌صورت بيمه‌نامه يک‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.
بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست کتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا کند.دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري که در درخواست معين شده است، بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.